紅外熱成像評估聯(lián)合經(jīng)絡(luò)取穴沖擊波治療腰椎間盤突出癥的效果

彭麗娜¹，陶青云²，張巧利³（臺州骨傷醫(yī)院 ¹治未病科，²筋傷科，³沖擊波治療室）

方法：前瞻性選取臺州骨傷醫(yī)院筋傷科收治確診為腰椎間盤突出癥患者72例，按照單雙數(shù)隨機(jī)選擇分為對照組（采用阿是穴沖擊波治療）和治療組（采用經(jīng)絡(luò)取穴沖擊波治療），每組36例。于兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，分別比較兩組患者紅外熱成像熱圖溫度均值；比較兩組患者疼痛視覺模擬（VAS）評分、日本骨科協(xié)會（JOA）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)( ODI）評分；檢測并比較兩組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）；比較兩組患者行走步態(tài)數(shù)據(jù)（步長、步速、步頻、支撐相百分比）；比較兩組患者治療3個(gè)月后的療效。

結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月，治療組的紅外熱成像熱圖溫度均值、VAS評分、ODI評分、CRP水平、TNF－α水平、IL－6水平和支撐相百分比均低于對照組（均P＜0.05），JOA 評分、步長、步速和步頻均高于對照組（均P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組和對照組的治療總有效率分別為97.22% 和 77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)論：采用紅外熱成像聯(lián)合經(jīng)絡(luò)取穴沖擊波治療腰椎間盤突出癥可有效改善患者的臨床癥狀，減輕疼痛和炎癥反應(yīng)，改善腰椎結(jié)構(gòu)和功能，療效較佳，且不良反應(yīng)較小，可在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；紅外熱成像；經(jīng)絡(luò)取穴；沖擊波治療；療效

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種臨床上常見的運(yùn)動系統(tǒng)疾病，由于各種原因?qū)е卵甸g盤發(fā)生退行性病變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，在主訴腰腿痛的門診患者中，LDH患者人數(shù)比例高達(dá)36%。L₅ /S₁和 L₄ /L₅是LDH發(fā)病率最高的部位，可高達(dá)90%～95%，當(dāng)前，LDH的治療主要分為手術(shù)治療和保守治療。據(jù)報(bào)道，只有10%的LDH患者需要手術(shù)治療。手術(shù)治療不僅費(fèi)用昂貴，術(shù)后還會有腰腿疼痛等不適癥狀。保守治療風(fēng)險(xiǎn)小且療效與手術(shù)治療無明顯差異，為患者的首選治療方式。在《急性、亞急性及慢性腰痛無創(chuàng)治療臨床實(shí)踐指南中提出針灸等非藥物療法作為首選方案。但也有臨床研究發(fā)現(xiàn)針灸治療效果欠佳，腰椎功能改善不顯著且伴有疼痛，無法改善患者的生活質(zhì)量。近年來，不少研究者開始將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論與體外沖擊波技術(shù)相結(jié)合研究，探究無痛治療的新方法和技術(shù)。對于LDH中醫(yī)療法，阿是穴的選取是關(guān)鍵，同時(shí)也應(yīng)該重視辨病取穴，以更好提高療效。本研究基于以上思路采用穴位沖擊波治療LDH，并以紅外熱成像技術(shù)進(jìn)行療效評估。

1.1 一般資料 

前瞻性選取2021年10月至2022年10月臺州骨傷醫(yī)院的LDH患者72例，其中男38例，女34例；年齡18～69歲，平均（45.32 ± 4.97)歲，病程1～52周，平均（34.77 ± 5.34）周。根據(jù)治療方法不同分為對照組（采用阿是穴沖擊波治療）和治療組( 采用經(jīng)絡(luò)取穴沖擊波治療），每組36例。對照組男20例，女16例；年齡18～69歲，平均（46.74 ± 4.81）歲；病程1～52周，平均（34.64 ±5.12）周。治療組男19例，女17例；年齡20～67歲，平均（44.19 ± 4.31) 歲，病程1～52周，平均( 35.29 ±5.04）周。兩組患者臨床資料比較有可比性（P＞0.05）。本研究通過臺州骨傷醫(yī)院倫理委員會審批通過（批號：TBIH－2021－004）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)符合《腰椎間盤突出癥》有關(guān)LDH的描述；（2）中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)LDH的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；（3）術(shù)前及隨訪資料完整者；（4）自愿簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞69歲者；（2）不符合上述LDH診斷者；（3）妊娠期或血液系統(tǒng)疾病者；（4）LDH術(shù)后，或合并患有腰椎結(jié)核和腰椎滑脫者；（5）合并心、腎、肝功能不全者；（6）不配合本研究，未堅(jiān)持完治療療程者。

1.2 治療方法 

阿是穴取穴：以阿是穴為主，為反向活動最痛處，即肌肉的起點(diǎn)、止點(diǎn)和肌腹，在腰陽關(guān)一側(cè)的水平線上肌肉區(qū)域找疼痛處，通常在腰俞、會陽和百環(huán)俞一帶常有痛點(diǎn)。阿是穴常選取3～4處，若與經(jīng)脈穴位重疊則只取經(jīng)脈穴位。

經(jīng)絡(luò)取穴：根據(jù)疼痛、麻木部位進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證分型。（1）太陽經(jīng)型: 腰痛伴有臀部、下肢后側(cè)、足跟和小趾疼痛麻木。（2）少陰經(jīng)型：腰痛伴有下肢內(nèi)側(cè)等腎經(jīng)循行區(qū)域。（3）少陽經(jīng)型：腰痛伴有側(cè)腰、下肢外側(cè)、臀部和足背肌力改變和疼痛麻木。（4）混合型: 腰部和下肢部位疼痛無明確經(jīng)絡(luò)屬性，疼痛部位可出現(xiàn)2型或2型以上。

結(jié)合沖擊波治療患者取俯臥位，以腰部及患側(cè)臀部為重點(diǎn)，根據(jù)患者耐受度，彈撥患者壓痛點(diǎn)3～5次；循經(jīng)點(diǎn)按足足陽明胃經(jīng)、太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)相關(guān)穴位，壓痛明顯的穴位按1～2min，其他穴位點(diǎn)按30s～1min；拇指點(diǎn)揉大腸俞、氣海俞、關(guān)元俞、腎俞、環(huán)跳、委中諸穴，每穴30s。最后取穴：大腸俞、腎俞、環(huán)跳、腰陽關(guān)、承扶、委中、承山、太溪、命門、阿是穴每穴位沖擊次數(shù)約500～1000次，頻率為15Hz，治療壓力為2.0～4.0bar，介質(zhì)選用耦合劑，每5d治療1次，每位患者共治療3～6次。

使用檢測設(shè)備醫(yī)用遠(yuǎn)紅外熱成像治療儀，具體檢測步驟：（1）將設(shè)備連接電腦，使兩組患者與醫(yī)用紅外熱像儀鏡頭相距5m，房間應(yīng)保持空氣相對禁止，無直射光，室溫維持26℃左右。（2）檢測前患者除去所有配戴飾品和衣物，靜息等待10～20min，待機(jī)體體表溫度與室內(nèi)溫度達(dá)到平衡后進(jìn)行檢測。（3）在等待檢測及檢測期間，患者應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，避免進(jìn)行肢體接觸和任何與皮膚接觸的動作，以免影響檢測結(jié)果。（4）分別采集對照組和治療組的紅外熱成像圖，利用儀器自帶分析系統(tǒng)，對手術(shù)前、手術(shù)后1個(gè)月和手術(shù)后3個(gè)月的LDH患者進(jìn)行紅外溫度測定。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及Macnab療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定療效。優(yōu): 中醫(yī)證候積分下降 90%，患側(cè)肌力恢復(fù)常，直腿抬高試驗(yàn)70°；良：中醫(yī)證候積分下降70%～90%，偶有疼痛及麻木，肌力恢復(fù)接近正常，直腿抬高試驗(yàn)60°；中：中醫(yī)證候積分下降30%～69%，疼痛及麻木時(shí)有發(fā)生，肌力有所提高，直腿抬高試驗(yàn)50～60°；差：中醫(yī)證候積分下降30%，仍有明顯疼痛及麻木，肌力較弱，直腿抬高試驗(yàn)50°。優(yōu)良率 =（優(yōu)+良）/ 總例數(shù) ×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 紅外熱成像熱圖溫度檢測 

治療前后采用紅外熱成像儀檢查?；颊咴诎察o室內(nèi)裸露受檢部位15min，包括腰及臀部、下肢的患側(cè)小腿前側(cè)、外側(cè)及后側(cè)，下肢的患側(cè)大腿的前側(cè)、外側(cè)及后側(cè)，足底，記錄治療前后溫度均值和記錄雙下肢溫差 ( △T=T術(shù)前－T術(shù)后3個(gè)月）。

1.4.2 視覺模擬量表（visual analogous scale，VAS）評分 

讓患者在10cm的橫線上標(biāo)記自己所感受疼痛程度的對應(yīng)位置，無痛處為0，劇痛處為10，根據(jù)患者所標(biāo)記的位置換算得分，得數(shù)保留兩位小數(shù)。得分越低，說明疼痛強(qiáng)度越低。

1.4.3 JOA下腰痛（Japanese Orthopaedic Associa-tion，JOA）評分

采用日本骨科協(xié)會腰椎功能評分細(xì)則，主要包括主觀癥狀、臨床體征日常生活受限度、膀胱功能，正?？偡趾嫌?jì)。

1.4.4 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilityindex，ODI）

ODI評分范圍為0～50分，ODI評分越高提示患者腰椎功能障礙情況越嚴(yán)重。

1.4.5 炎癥因子檢測 

治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀，測定C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素－6（interleukin－6，IL－6）、腫瘤壞死因子（tumour nec-rosis factor－α，TNF－α）水平。

1.4.6 步行穩(wěn)定性指標(biāo) 

采用GAITＲACE鑒步運(yùn)動功能評估系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，包括步長、步速、步頻、支撐相百分比。

1.4.7 不良反應(yīng) 

觀察并記錄兩組不良反應(yīng)情況，包括肝功能異常、皮疹、腹痛腹瀉、食欲不振。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 

SPSS 23.0軟件數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行x²檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用 Bon-ferroni法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組患者手術(shù)前后紅外熱成像圖溫度比較

兩組間手術(shù)前紅外熱成像圖溫度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與手術(shù)前比較，兩組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月紅外熱成像圖溫度均降低，治療組溫度低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組紅外熱成像熱圖溫度比較（`x±s）℃

注：*與組內(nèi)手術(shù)前比較P＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS、JOA和ODI評分比較 

兩組間手術(shù)前VAS、JOA、ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與手術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、3個(gè)月VAS和ODI均降低，JOA均升高，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表 2 兩組患者手術(shù)前后VAS、JOA、ODI評分比較`x±s

注：*與組內(nèi)手術(shù)前比較P＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 

兩組間手術(shù)前CRP、TNF－α和IL－6評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組比較，治療組術(shù)后1、3個(gè)月CRP、TNF－α和IL－6水平均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后CRP、TNF－α和IL－6比較 `x±s

注：*與組內(nèi)手術(shù)前比較P＜0.05

2.4 兩組患者手術(shù)前后步態(tài)數(shù)據(jù)比較 

手術(shù)前，兩組間患者的步長、步速、步頻和支撐相百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與手術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、3個(gè)月步長、步速、步頻均升高，支撐相百分比下降，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后步態(tài)數(shù)據(jù)比較 `x±s

注：*與組內(nèi)手術(shù)前比較P＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 

兩組不良反應(yīng)均以肝功能異常、皮疹、腹痛腹瀉、食欲不振為主，對照組的總發(fā)生率為19.44%，治療組為11.11%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²= 0.966，P=0. 326），見表5。

表5 兩組患者不良發(fā)生情況比較 例（%）

2.6 兩組患者療效對比 

術(shù)后3個(gè)月，對照組臨床療效總有效率為77.78%，治療組為97.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4. 572，P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者臨床療效對比 例（%）

LDH患者腰椎間盤病變，纖維環(huán)部分或完全破裂，髓核突出，神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)遭到刺激或壓迫，從而引起腰痛、肢體麻木感、坐骨神經(jīng)痛、下肢感覺異常、肌力減退等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。隨著現(xiàn)代日益增長的工作壓力，LDH呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且發(fā)病年齡日趨年期化。雖然因個(gè)體差異體現(xiàn)的癥狀程度可能有所不同，但 LDH 造成的疼痛和功能障礙給患者帶來極大困擾，部分LDH患者因椎間盤組織多次反復(fù)受損，并發(fā)椎間盤鈣化、腰椎失穩(wěn)、神經(jīng)根管狹窄等，不但有最終導(dǎo)致患者殘疾的可能，還成為社會和醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)，因此尋找一種能有效治療LDH的方法刻不容緩。已有許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，穴位沖擊波療法在經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下治療各種骨性疾病療效明確。紅外熱成像技術(shù)通過紅外掃描檢測出人體輻射的紅外線特定信號，形成可視化熱圖，根據(jù)色階變化得到肢體溫差情況，以此評估發(fā)病部位，但該技術(shù)目前評估LDH的研究仍在少數(shù)，并且對其臨床療效觀察及對其相關(guān)炎癥因子的研究較少。本研究旨在使用紅外線熱成像技術(shù)評價(jià)穴位沖擊波治療LDH療效，為臨床治療提供新的治療方案。

經(jīng)絡(luò)辨證是指導(dǎo)經(jīng)絡(luò)取穴治療腰痛的依據(jù)和特色，腰部的經(jīng)絡(luò)循行分布可以幫助診斷LDH，是經(jīng)絡(luò)辨證診斷的重要理論基礎(chǔ)。依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證方法，可將腰痛分為少陽經(jīng)型、少陰經(jīng)型、太陽經(jīng)型、督脈型和混合型五種經(jīng)絡(luò)證型。在臨床治療時(shí)，以經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，應(yīng)用于經(jīng)絡(luò)取穴，確保經(jīng)絡(luò)取穴沖擊波治療療效最大化。

本研究結(jié)果顯示，治療組和對照組手術(shù)后溫度均降低，且治療組溫度低于對照組。說明阿是穴和經(jīng)絡(luò)取穴聯(lián)合沖擊波療法均可以改善中醫(yī)癥候，輔以紅外線熱成像的效果明顯，敏感度高，可直觀視覺分辨患者的體溫變化情況，形成可視化熱圖，能更加直面評估患者術(shù)后的恢復(fù)情況，且結(jié)果說明經(jīng)絡(luò)取穴聯(lián)合沖擊波治療法的消瘀散腫效果更好。手術(shù)后3個(gè)月，兩組VAS和ODI評分降低，JOA評分升高，且治療組比對照組評分變化更顯著，提示使用經(jīng)絡(luò)取穴沖擊波療法治療LDH可獲得較好療效，同時(shí)能夠有效減輕患者腰椎疼痛程度，改善腰椎結(jié)構(gòu)和腰椎功能。CRP、TNF－α和IL－6是體內(nèi)主要炎癥因子，可對神經(jīng)根造成刺激，產(chǎn)生炎性水腫和疼痛，還會對腰椎間盤退行性變化起誘導(dǎo)作用。手術(shù)后3個(gè)月治療組的CRP、TNF－α和IL－6水平較對照組更低，提示經(jīng)絡(luò)取穴沖擊波療法可以更好改善微循環(huán)狀態(tài)，幫助患者消除水腫，調(diào)節(jié)免疫功能，加快患者免疫系統(tǒng)修復(fù)。脊椎在維持人體平衡方面起重要作用，LDH導(dǎo)致患者下肢疼痛且伴有肌肉力量減弱，影響機(jī)體步態(tài)情況。結(jié)果顯示，兩組步長、步速、步頻均升高，支撐相百分比下降，且治療組改善情況較對照組更顯著。

綜上所述，經(jīng)絡(luò)取穴沖擊波療法對LDH患者療效顯著，不僅可以緩解患者疼痛，消瘀散腫，改善腰椎功能和結(jié)構(gòu)，還能起到加快免疫因子表達(dá)平衡恢復(fù)和改善患者活動能力的作用?？傊?，絡(luò)取穴沖擊波療法治療LDH患者療效顯著，不良反應(yīng)較小，可在臨床推廣應(yīng)用。

----本文摘自《廣東醫(yī)學(xué)》2024年6月第45卷第6期

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