腰椎間盤突出癥行UBE內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)后連續(xù)臭氧椎管內(nèi)注射的療效觀察

王鳳林¹ 劉圣蓮² 李再寶³（1.臨沂市康復(fù)醫(yī)院疼痛科； 2.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科；3.臨沂市第四人民醫(yī)院疼痛科）

目的：觀察腰椎間盤突出癥（LDH）患者行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（UBE）內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)后連續(xù)臭氧椎管內(nèi)注射治療的療效。

結(jié)果：照組術(shù)前1d及術(shù)后1、5、12d的視覺模擬評分法（VAS）評分分別為（6.65±1.59)、（5.13±1.18）、（3.92±1.15）、（2.28±1.18）分，觀察組分別為（6.62±1.15）、（3.87±1.27）、（2.31±1.10）、（1.11±0.92）分；兩組術(shù)前1dVAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、5、12d，兩組VAS評分均低于術(shù)前1d，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組術(shù)后1、5、12d的腫脹評分和滲出評分分別為（2.16±0.58）、（1.33±0.79）、（0.42±0.12）分和（2.31±0.63）、（1.60±0.27）、（0.91±0.29)分，觀察組分別為（1.82±0.47）、（0.89±0.83）、（0.15±0.16）分和（1.95±0.58）、（1.32±0.21）、（0.43±0.21）分；術(shù)后 5、12d，兩組腫脹評分和滲出評分均低于術(shù)后1d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12d，兩組腫脹評分和滲出評分均低于術(shù)后5d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后1、5、12d腫脹評分和滲出評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：腰椎間盤突出癥行UBE內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)后連續(xù)臭氧椎管內(nèi)注射，可有效改善患者腰腿痛癥狀，且切口腫脹和滲出情況較輕，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)；腰椎間盤突出癥； 髓核摘除術(shù)；椎管；臭氧

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上常見的慢性疼痛性疾病，常見于中老年人。主要癥狀是腰腿痛或伴下肢麻木、無力，行走受限，其主要是由于纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)根所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病臨床發(fā)病率有逐年升高的趨勢。對于中重度椎間盤突出保守治療無效的患者，目前許多醫(yī)院采取內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，本院及臨沂市第四人民醫(yī)院多采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy，UBE）治療腰椎間盤突出癥。該技術(shù)與單通道的椎間孔鏡技術(shù)不同，手術(shù)時(shí)需要建立兩個(gè)通道，即內(nèi)鏡通道和操作通道, 兩通道相距約3cm。內(nèi)鏡直視下通過操作通道植入等離子電極、磨鉆、髓核鉗等器械進(jìn)行鏡下手術(shù)操作，去除部分骨質(zhì)、黃韌帶，顯露椎間盤，行髓核摘除。與開放性手術(shù)相比，其保留了椎旁肌，減少了椎旁骨、關(guān)節(jié)和韌帶的損傷，也減少了患者（尤其糖尿病患者）感染和術(shù)后的應(yīng)激性損傷發(fā)生情況。盡管該術(shù)式手術(shù)期間謹(jǐn)慎操作，但也難免會刺激到神經(jīng)、硬膜囊，加重其水腫，對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響。再者，本手術(shù)為Ⅰ類手術(shù)切口，臨床上禁止使用抗生素預(yù)防感染，所以術(shù)后存在手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，脊柱內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生感染的幾率為0.73%～3.20%，相比于脊柱開放式手術(shù)，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染因發(fā)生率低而一直未受到重視，加之腰椎間盤突出癥患者多為中老年人，也容易出現(xiàn)傷口滲血、紅腫、愈合時(shí)間延長情況?；谏鲜龇N種不良事件及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，2021 年7月以來，本院充分利用疼痛科優(yōu)勢，對部分腰椎間盤突出癥行UBE內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)后患者給予臭氧椎管內(nèi)注射治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 一般資料 

選擇本院2021年7月～2023年7月疼痛科收治的腰椎間盤突出癥患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。對照組：男12 例，女18例；年齡45～78歲，平均64.03歲；病程1.5～12.0年，平均4.37年；發(fā)病部位：L_4～5椎管狹窄21例， L₅～S₁椎管狹窄9例。觀察組：男10例，女20例；年齡46～80歲，平均63.87歲；病程1.5～12.0年，平均4.59 年；發(fā)病部位：L_4～5椎管狹窄19 例，L₅～S₁椎管狹窄11例。兩組患者病程、性別、年齡、發(fā)病部位等方面的資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 

①明確診斷為單一節(jié)段腰椎間盤突出癥，伴神經(jīng)根癥狀；②臨床癥狀與CT、磁共振（MR）檢查相符，CT檢查提示無峽部不連，不存在節(jié)段不穩(wěn)或滑脫；③保守治療3個(gè)月以上無好轉(zhuǎn)；④病情嚴(yán)重的急性患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 

①有腰椎手術(shù)史的患者；②影像學(xué)資料或其他資料缺失的患者；③腰椎感染、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等無菌性炎癥癥狀的患者；④不能耐受麻醉的患者。

1.4 治療方法 

所有患者均行UBE內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療，即采用全身麻醉，患者取俯臥位，放置U型軟墊，腹部懸空，于治療椎間盤一側(cè)建立內(nèi)鏡觀察通道（切口長0.5cm）及操作通道（切口長1cm）。常規(guī)灌注沖洗保持手術(shù)野清晰，依次去除單側(cè)少許上椎板下緣、下椎板上緣、上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，去除單側(cè)黃韌帶，顯露硬膜囊，用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根及硬膜囊輕柔拉向中間，顯露突出的椎間盤, 常規(guī)操作行髓核摘除，并探查神經(jīng)根，進(jìn)一步松解粘連，最后探查止血，減少滲出,縫合切口。

觀察組術(shù)后進(jìn)行連續(xù)臭氧椎管內(nèi)注射治療。于手術(shù)結(jié)束后經(jīng)操作通道植入一次性使用無菌硬膜外導(dǎo)管距硬膜囊后約1cm處（見圖1），切口縫合時(shí)使用縫合線固定，以穩(wěn)定導(dǎo)管。兩切口均縫合后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管回抽無血液后，緩慢注入30μg/ml 臭氧10ml，注射完畢, 導(dǎo)管端打結(jié)，盤曲導(dǎo)管, 覆蓋在無菌敷料下；再于術(shù)后第1、3、5天分別重復(fù)上述注射1次，注射4次后拔除導(dǎo)管，每次注射嚴(yán)格無菌操作（見圖2，圖3）。常規(guī)每日切口消毒，更換無菌敷料。醫(yī)用臭氧治療儀為山東前沿醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)（型號：ZAMT-80）。

圖1 椎管內(nèi)植入硬膜外導(dǎo)管

圖2 注射醫(yī)用三氧

圖3 術(shù)后第1、3天椎管內(nèi)注射醫(yī)用三氧

對照組常規(guī)切口縫合、覆蓋無菌輔料，術(shù)后每日常規(guī)消毒，更換無菌敷料。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 手術(shù)前后腰腿痛評分 

采用視覺模擬評分法（visul analogue scale，VAS）評定患者腰腿痛情況，VAS評分0分為無痛，1～3分為輕度，4～7分為中度，8～10為分重度。分別于術(shù)前1d及術(shù)后1、5、12d進(jìn)行評定。

1.5.2 術(shù)后切口腫脹和滲出評分 

根據(jù)腫脹、滲出輕重程度依次記為正常（0 分)、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、非常重（4分）。分別于術(shù)后1、5、12d評估腫脹、滲出評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x²檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組手術(shù)前后腰腿痛評分比較 

兩組術(shù)前1dVAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、5、12 d，兩組VAS評分均低于術(shù)前1d，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后腰腿痛評分比較（`x±s，分）

注：與術(shù)前1d比較，^aP＜0.05；與對照組術(shù)后同時(shí)間段比較，^bP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后切口腫脹和滲出評分比較 

術(shù)后5、12d，兩組腫脹評分和滲出評分均低于術(shù)后1d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12d，兩組腫脹評分和滲出評分均低于術(shù)后5d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后1、5、12d腫脹評分和滲出評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后切口腫脹和滲出評分比較（`x±s，分）

注：與本組術(shù)后1d比較，^aP＜0.05；與本組術(shù)后5d 比較, ^bP＜0.05；與對照組術(shù)后同時(shí)間段比較，^cP＜0.05

UBE內(nèi)鏡下手術(shù)操作需要去除少量骨質(zhì)、黃韌帶,顯露硬膜囊后，避開硬膜囊、神經(jīng)根, 顯露椎間盤，摘除突出的髓核，同時(shí)行神經(jīng)根粘連松解，以達(dá)到治療目的。與開放性手術(shù)相比，對機(jī)體損傷小，但手術(shù)時(shí)也難免刺激神經(jīng)、硬膜囊，加重其水腫。由于該手術(shù)為Ⅰ類切口，臨床上禁止使用抗生素預(yù)防感染，所以術(shù)后存在手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然腰部皮膚血供豐富，屬于多源性血管供血，切口一般比較容易愈合。但腰椎間盤突出癥患者多為中老年人，其體質(zhì)較差，如果患者存在貧血、低蛋白血癥及結(jié)核、糖尿病等，則可導(dǎo)致切口愈合障礙。若手術(shù)期間使用等離子消融以消除皮下脂肪組織，可引起局部缺血、壞死, 形成液體積聚，并從傷口內(nèi)流出，未合并感染時(shí)切口多輕度發(fā)紅，若存在感染則嚴(yán)重影響切口愈合。同時(shí)，因創(chuàng)傷引起局部血液循環(huán)障礙，影響切口愈合。另外，手術(shù)的技巧、手術(shù)前住院時(shí)間、年齡等對切口愈合也產(chǎn)生影響，所以UBE內(nèi)鏡下椎間盤術(shù)后重點(diǎn)是腰腿痛的緩解，切口順利愈合，故首要需解決的問題是減輕疼痛，其次是切口順利愈合。椎管內(nèi)臭氧注射是利用臭氧的抗炎、鎮(zhèn)痛作用實(shí)現(xiàn)上述目的。

臭氧局部注射目前已廣泛應(yīng)用于臨床疼痛的治療。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，易溶于血液和組織液中，然后還原為氧氣改善局部缺氧，也可通過氧飽和作用生成氧復(fù)合物，是機(jī)體的重要組成部分。臭氧在一定濃度下具有免疫激活、調(diào)節(jié)激素、激活抗氧化酶和清除自由基作用。本研究觀察組選用30μg/ml臭氧椎管內(nèi)注射治療后，患者炎癥反應(yīng)輕，切口腫脹消除快，利于疼痛緩解，其治療機(jī)制可能為：①臭氧可滅活或抑制蛋白水解酶和炎性細(xì)胞因子，減輕炎癥；②臭氧可抑制緩激肽的釋放和炎性介質(zhì)前列腺素（PGs）的合成，可以減輕疼痛；③臭氧可刺激細(xì)胞因子釋放中和局部的炎性介質(zhì)，如白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-2、IL-15、腫瘤壞死因子（TNF）， 減輕炎癥；④臭氧可促進(jìn)免疫抑制因子的釋放，如轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、IL-10，抑制免疫性反應(yīng)；⑤臭氧可止痛，Bocci認(rèn)為臭氧注射時(shí)可產(chǎn)生“化學(xué)針灸”的作用，同時(shí)，臭氧可以抑制無髓傷害感受器并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元和釋放腦啡肽激活抗傷害系統(tǒng)產(chǎn)生止痛效果；⑥臭氧可以使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮（NO），使血管舒張，減輕局部組織缺氧，促進(jìn)炎癥的消退。在安全性方面，德國醫(yī)學(xué)界曾組織進(jìn)行了醫(yī)用臭氧治療后回顧性分析，副作用為7/10萬，未有傷殘、死亡報(bào)道，所以臭氧是一種安全、有效、簡單的治療方法。

綜上所述，腰椎間盤突出癥行UBE內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)后連續(xù)臭氧椎管內(nèi)注射，可有效改善患者腰腿痛癥狀，且切口腫脹和滲出情況較輕，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

----本文摘自《中國實(shí)用醫(yī)藥》2024年6月第19卷第11期

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